Методы поиска и решения проблем 5 почему. Метод «5 почему», или Как докопаться до сути любой проблемы

5 почему является методом решения проблем, использующим изучение причинно следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы. Основная цель методики состоит в определении коренной причины дефекта или проблемы. Данный инструмент используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для решения поставленной задачи ресурсы на детальное исследование отсутствуют. Это один из самых простых способов расследования без привлечения статистического анализа. Также известный как дерево причин, причинно следственная диаграмма, диаграмма Исикавы или why -why analysis , данный метод является простой формой поиска коренной причины. Последовательно задавая вопрос Почему, выстроите дерево причин, которое ведет к первопричине. Очень часто очевидная причина проблемы ведет к следующему вопросу. Другими словами, это структурированный мозговой штурм. Хотя данная техника называется анализом 5 Почему , вы можете обнаружить, что вам необходимо задать меньше или больше пяти вопросов, прежде чем найдете вопрос, связанный с проблемой.

История возникновения метода 5 Почему

Изначально, методика была разработана компанией Сакичи Тойода и использовалась в Toyota Motor Corporation в процессе эволюции своих производственных методик. Это важная часть тренинга решения проблем, поставляемая в рамках TPS (Toyota Production System). Тайити Оно, создатель Производственной системы Тойоты, описал методику пяти почему , как «основу научного подхода Тойоты … повторяя пять раз почему, характер проблемы, а также ее решение становится ясным». Инструмент нашел широкое применение за пределами Тойота, и в настоящее время используется в Кайдзен, бережливом производстве (LEAN) и Six Sigma.

Как проводить 5 Почему анализ?

Наиболее эффективный 5 Почему анализ получается, если он организован в виде групповой дискуссии и вся входящая информация фиксируется на флипчарте или Excel файле.

Начните с определения проблемы, которую вы хотите решить. Далее задайте вопрос: «Почему это происходит?» и ниже по пунктам запишите причины возникновения данной проблемы.
Повторите процесс для каждого из ответов на первый вопрос.
Сделайте то же самое для ответов на второй «Почему», продолжайте, пока не зададите вопрос 5 раз.
В большинстве случаев пятый ответ «Почему» является коренной причиной. Теперь вы можете начать определять план действий для первопричины проблемы.

Эффективный 5 Почему анализ?

Экспертный опрос – вовлекайте правильных людей, знакомых с процессом и проблемой, чтобы они могли ответить, почему что-то произошло. Также полезно иметь участника со свежим взглядом – часто, они задают вопросы, которые помогают извлекать реальные причины возникновения проблем.

Избегайте обвинения – ищите системное решение проблемы. Обвинение индивидуума заканчивается лишь тем, что человек чувствует себя виновным. Если кто-то не повернул клапан, задайте вопрос: «Что может помочь человеку, повернуть клапан?». Может быть, корректировка процедуры или маркировка клапана?

Будьте креативными – что может решить проблему? Позвольте людям провести мозговой штурм и определить потенциальные действия по решению проблемы. Дальше выберите действия, которые дадут максимальный эффект.

Примеры методики 5 Почему

Пример анализа 5 почему №1

Пример анализа 5 почему №2

Мастер анализа 5 Почему

Так как реальное дерево решений в большинстве случаев имеет ветвистую структуру, бывает довольно сложно организовать данный анализ на листе Excel и, тем более, разобраться, какие причины явились ответом на тот ли иной вопрос. Поэтому на базе приложения Excel был разработан мастер анализа 5 Почему , который помогает структурировать причинно-следственные связи и наглядно отобразить последовательность выявления коренных причин с последующим планом действий. На примерах выше, вы можете увидеть результат работы мастера. Он помогает упростить процесс решения проблемы, стандартизовать работу и наглядно отобразить причинно-следственную диаграмму.

Мастер 5 Почему имеет возможность:

неограниченного расширения причин, как вниз, так и вправо;
добавлять план действий к каждой коренной причине с ответственными и сроками
устанавливать приоритеты для каждого действия
отображать подсказку, для тех, кто только начал работать с мастером
переключать язык с русского на английский
встроенное средство управления элементами визуализации
и многое другое…

Мастер представляет из себя Excel файл и работает на любом компьютере с установленным пакетом Microsoft Office. Стоимость мастера Анализа 5 Почему 1000 руб. По всем вопросам обращайтесь

Когда что-то идет не так, особенно в крупной организации, может быть инстинкт указывать пальцы и перекладывать вину. Вероятно, это не лучший способ предотвратить возникновение проблемы в будущем. Сакичи Тойода, основатель Toyota Motor Company, разработал процесс «5 Whys», тип анализа основных причин, чтобы выявить и устранить проблемы, возникшие внутри компании. С тех пор он был широко принят в рамках методологии бережливого производства, Kaizen и Six Sigma.

Любой, кто когда-либо был в трехлетнем возрасте, сразу узнает основы исследования 5 Whys. Как следует из названия, основная работа анализа заключается в том, чтобы продолжать спрашивать «почему?» До тех пор, пока не будет устранена основная причина проблемы. Нет правила, что вы должны остановиться в пять, но обычно в течение пяти повторений достаточно.

Шаги анализа 5 Whys

Объяснить проблему

Прежде чем вы сможете спросить, почему возникла проблема, необходимо сформулировать, в чем проблема. Проблема должна быть как можно более конкретной, без упрощения ее применения. Эта специфика помогает обеспечить, чтобы каждый мог согласиться с тем, что на самом деле является проблемой, и избегать слепых и ситуаций с слонами .

Помимо простого решения проблемы, все участники должны понять, по крайней мере, на базовом уровне, в чем проблема. Если формулировка проблемы слишком техническая, запрос может не включать всех за столом. Если он слишком расплывчатый или широкий, запрос станет путаным и непродуктивным.

Создание причинно-следственной цепи

Как только проблема будет сформулирована, начинается опрос. Как следует из названия, это является основой исследования. Начиная с проблемы, спросите, почему это произошло. Проблема - эффект, попытайтесь сформулировать причину этого.

Очень важно, чтобы этот процесс принимался медленно. Подсказка к выводам вызывает ошибку и риски, связанные с симптомами и причинами. Когда все будет завершено, каждое соединение будет логически обоснованным, и основная причина может быть отнесена к проблеме с помощью ряда операторов «и поэтому».

Необходимо, чтобы на каждый ответ «почему?» Была задана причина, которая необходима и достаточна для того, чтобы вызвать предыдущий шаг. «Необходимо» означает, что если бы не причина, эффект не произошел. «Достаточно» означает, что причины достаточно, чтобы эффект произошел сам по себе. Если нет исключительной достаточной причины, может потребоваться провести две параллельные линии запроса или рассмотреть возможность использования другого метода устранения неполадок.

Определить корневую причину

После пяти (или так) итераций «почему?» Должна быть достигнута первопричина. Если анализ был проведен правильно, устранение этой основной причины предотвратит эту ошибку в будущем. Это можно проверить, начав с основной причины и восстановив цепочку причинности.

Основная причина всегда должна указывать на процесс. Это важный, но часто игнорируемый аспект метода 5 Whys. Общей пословицей в этом ключе является: «люди не терпят неудачу, процессы делают». Точно так же нецелесообразно указывать на коренные причины, которые находятся вне нашего контроля, например, обвинять проблему в торнадо. Процессы находятся под нашим контролем. Если достигнутая причина не может быть изменена или не является процессом, продолжайте спрашивать, почему до тех пор, пока не будет определена жизнеспособная первопричина. В примере с торнадо следующим ответом на вопрос «почему?» Может быть: «Наши чрезвычайные и непредвиденные процедуры недостаточно учитывают стихийные бедствия».

Развертывание контрмер

Расследование заканчивается путем разработки и развертывания контрмер. Их следует отличать от простых «решений». Решение устраняет этот экземпляр проблемы, но это только лечение, а не лечение. Контрмеры более надежны и состоят из ряда действий, направленных на предотвращение повторения основной причины .

Если запланированная встречная мера невозможна, спросите «почему?». Возможно, вы действительно не определили причину, которая находится под вашим контролем. Если контрмеры являются более дорогостоящими или трудоемкими, чем устранение проблемы, попробуйте перепроектировать ее. Контрмеры должны делать как можно меньше изменений, но при этом устраняя первопричину.

Кто спрашивает?

5 Whys выходит из философии Toyota Genchi Genbutsu (現地現物), которую часто переводят как «идите и смотрите». Это связано с тем, что, в отличие от некоторых других анализов первопричин, 5 Whys должен происходить с людьми, наиболее близкими к процессу. Он не требует специальных навыков или статистической подготовки, просто знакомство с рассматриваемым процессом. Даже миряне могут выполнять анализ с небольшой помощью со стороны экспертов или справочных материалов.

Очень важно, чтобы люди, спрашивающие «почему?», Были людьми, которые знают нарушенную систему. Если люди, проводящие расследование, не знакомы с процессом, они не смогут построить надежную причинную цепь. Это не означает, что руководство должно быть исключено из запроса 5 Whys; они должны понимать, что пошло не так, и являются важными заинтересованными сторонами в разработке и внедрении контрмер. Однако руководство должно отступить и позволить экспертам домена проводить анализ.

Раскадровка 5Why Analyzes

Отслеживание проблем с их первопричиной - это неотъемлемо описательный процесс. Каждое событие в цепочке причинности связано и должно создать последовательное повествование. Раскадровки служат для этого усилия как средства мышления, но также для общения с заинтересованными сторонами, что пошло не так и как оно будет исправлено. Поскольку первопричина всегда является процессом, а контрмеры должны быть разработаны для улучшения этого процесса, результаты тщательного исследования 5 Whys станут рассказом о том, как эта проблема никогда не повторится.

МЕТОД «Пять Почему / 5?» «Метод 5 Почему» заключается в нахождении главной причины рассматриваемой проблемы. Для каждой причины, путем последовательного ответа на вопрос «Почему?», выявляется более глубокая причина. Количество вопросов было выбрано равным пяти, поскольку именно пять итераций обычно помогают выйти к сути. Но если вам этого не хватает копайте глубже!

Для того, чтобы воспользоваться данным методом, необходимо действовать следующим образом: определите конкретную проблему, которую необходимо решить; придите к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы; при поиске решения проблемы начните с конечного результата (проблемы) и идите в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема; ответ запишите под проблемой; если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задайте вопрос "Почему?" и новый ответ запишите ниже; вопрос «Почему?» необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной; если ответ решает проблему и вы согласны с ним, примите решение, использующее ответ.

Пример: Почему наш клиент, г-н Сидоров недоволен? Потому что мы не предоставили услуги в установленный срок. Почему мы не соблюли временные рамки, оговоренные в контракте, или графике предоставления услуг? Потому что на выполнение работы потребовалось намного больше времени, чем мы рассчитывали. Почему потребовалось намного больше времени? Потому что мы недооценили уровень сложности работы. Почему мы недооценили уровень сложности работы? Потому что мы быстро подсчитали период времени для ее выполнения, но не учли дополнительные индивидуальные этапы, необходимые для завершения именно этого проекта. Почему мы не учли индивидуальные этапы? Потому что мы не успевали выполнить предыдущий проект. Нам, определенно, необходимо перераспределить время и пересмотреть процесс выполнения работы.

Пример: Проблема: Машина не заводится. Почему? – Аккумулятор разряжен. Почему? – Генератор сломан, не заряжает аккумуляторную батарею. Почему? – Ремень генератора лопнул. Почему? – Ремень генератора исчерпал свой ресурс, его никогда не меняли. Почему? – Машина никогда не проходила техобслуживание.

Если мы удовлетворимся ответом "аккумулятор разряжен", решением будет – "зарядить аккумулятор". Но рано или поздно заряд закончится, и машина снова не будет заряжаться. Если мы поменяем ремень генератора – решение проблемы будет более долгосрочным (новый ремень порвется гораздо позже, чем разрядится аккумулятор, который не получает дополнительного заряда от генератора). Однако пройдет какое-то время и ситуация повторится: ремень лопнет, генератор перестанет заряжать аккумулятор, заряд в нем иссякнет и машина снова не будет заводиться. Задаваясь снова и снова вопросом "почему" можно выявить глубокие, "системные" проблемы, устранение которых может предотвратить повторение проблемы либо очень надолго, либо вообще навсегда.

Так же, как вопросы «почему» позволяют найти корневую причину какой-либо проблемы, для того чтобы «не бороться с симптомами болезни, а лечить саму болезнь», точно так же вопросы «зачем», которые нужно последовательно задавать несколько раз, позволяют определить целесообразность определенных действий, которые вы делаете прямо сейчас.

Зачем вообще это нужно?

Интересно. Я, специально не задумываясь об этом, иногда пишу в своих заметках что-то под таким же заголовком. Вероятно, постепенно это входит в привычку…

Так зачем задаваться вопросом «зачем»?

Лично для меня это — способ соотнести свои действия с целью. В идеале — с целью жизни, в более узком понимании — с целью моей работы.

Вот сижу я, например, пишу длинный текст, устал, решил сделать перерыв. Открываю новостной сайт и просматриваю новости. А тут бац — новости про предстоящий Парад Победы, про то, что на нем будут показывать новые наши танки «Армата» (кто придумал такое странное название?). Любопытство разъедает — а они какие? Любопытство — это ярлык к гуглу. Начинаю рыться в википедии и еще где-то… А потом вдруг раз и «зачем?»

Зачем я сижу и ищу сравнительные ТТХ танка Т-90 в сравнении с Абрамсом? Понятно зачем, из любопытства. Точно не по работе. Пора остановиться с перерывом и вернуться к работе.

Но это самое простое применение вопросу «зачем», хотя и самое сложное с точки зрения формирования такой привычки. Всё-таки сложно научить себя возвращаться к работе, когда, например, можно взять — не работать, сидеть новости читать…

Более тонкое применение у вопроса «зачем» возникает, когда ты сидишь и думаешь: а вот чем в первую очередь заняться по работе? Проектом «Все конкуренты нервно курят в углу» или проектом «Конкурс лучшего партнера»?

Зададимся этим вопросом.

Зачем нужен проект «Все конкуренты нервно курят в углу»? Чтобы достичь монополии. А зачем мне монополия? Чтобы больше зарабатывать. А зачем мне больше зарабатывать? А… Хм… Связи с глобальной целью «Сделать промышленность России более эффективной» как-то не просматривается. Может она и есть (типа, больше прибыли — больше вложений в развитие, больше проектов, больше результатов), но сильно длинная цепочка выходит. Опять же «больше прибыли» не означает автоматически «вся прибыль идет в развитие», скорее означает «больше денег можно проесть, пропить и прогулять» (на крайний случай — больше просидеть в интернете, читая новости), что делает достижение глобальной цели еще более удаленным.

Зачем нужен проект «Конкурс лучшего партнера»? Это он так называется только, как конкурс. А идея — найти кучу новых партнеров, чтобы реализовать кучу новых идей. Что сам не успеваю — то другие сделают. Зачем мне нужно реализовать кучу идей? Чтобы каждый потенциальный клиент имел больше выбора, и значит больше шансов заинтересоваться повышением эффективности производственной (и не только) деятельности. А это напрямую связано с целью «Сделать промышленность России более эффективной».

Вот и делай себе вывод — чем нужно на самом деле заниматься в данный конкретный момент времени.

Вопрос «Зачем» в этом смысле аналог лакмусовой бумажки. Начал что-то делать, через минуту задумался — а зачем я вообще-то это делаю? Я в курсе? Нет? Хм…

Полезный результат пяти вопросов «зачем»

Вот сел я что-то делать, поделал, остановился, задался вопросом — а зачем я это делаю? А зачем мне нужно то, для чего я это делаю? А зачем мне нужно то, для чего мне нужно то, для чего я это делаю? И если такой вопрос я дааавно не задавал, я могу что-то такое особенное узнать про свои цели. А потом подумать о своих целях и попробовать вернуться обратно (ну точь-в-точь, как с «пять почему», только в обратную сторону»):

Если моя цель в этом, то почему для ее достижения я делаю именно это? Может есть что-то другое, что более полезно для достижения моей цели? Может мне нужно не думать, как сделать то, что я делаю прямо сейчас, а лучше пойти налить чаю, и за кружкой подумать над тем, что мне НА САМОМ ДЕЛЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ?

Вот такой вот инструмент консультанта «пять зачем».